Linfadenectomia

Linfonodos
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Os linfonodos são órgãos secundários do sistema linfático e estão distribuídos em todo o corpo.

A distribuição dos linfonodos tem uma relação direta com a região de maior contato da pessoa com o meio externo, as vias aerodigestivas superiores (VADS), e a quantidade de tecido linfóide mantém uma relação definida com a idade. O tecido linfoide aumenta rapidamente durante a infância, em especial em sua primeira fase, atingindo o seu pico de crescimento na puberdade, e diminui progressivamente, a partir desta idade, até a morte do indivíduo.

Quando normais, os linfonodos formam estruturas ovóides, de difícil palpação, e quando palpados, são móveis, elásticos, têm a superfície lisa, e o seu maior diâmetro varia de alguns milímetros a 1,0 ou 1,5 cm.

Os linfonodos tem como função primordial a defesa do organismo contra as agressões originárias no meio ambiente, processos infecciosos, substâncias tóxicas de origem vegetal e animal, e também de tumores malignos decorrentes de aberrações do crescimento e reprodução celular. Os linfonodos têm a capacidade de reter, algumas vezes destruir, ou pelo menos retardar a difusão pelo organismo humano de bactérias, vírus e metástases de câncer.

As várias afecções que acometem os linfonodos manifestam-se, então, pelo aumento de volume de um linfonodo ou de uma cadeia de linfonodos, em uma ou em várias regiões do corpo. Esse aumento de volume poderá ser progressivo e contínuo, ou intercalado por períodos de regressão. Poderá ou não estar associado a sinais flogísticos que podem involuir, ou progredir até a formação de abscesso. A dor, espontânea ou provocada, dependerá da presença ou ausência de processo inflamatório, velocidade de aumento de volume do linfonodo, ou de compressão de nervos. Sinais comuns são a alteração de forma, consistência, aspecto palpatório da superfície, da mobilidade, com fixação parcial ou total a estruturas anatômicas vizinhas, e coalescência de linfonodos. Embora muitas vezes estas alterações sejam menos evidentes que outras na composição do quadro clínico global, é preciso estudá-las em separado, visto que podem ser, e muitas vezes são, um importante sinal, às vezes único, para a determinação do diagnóstico clínico, bem como para o diagnóstico histológico ou microbiológico.

Quadro. Sinais que Podem Determinar a Diferenciação entre Linfonodos-Sede de Neoplasia Maligna Metastática ou de Processo Inflamatório.

 

Linfonodos InflamatóriosLinfonodos Neoplásicos
Evolução rápida, com presença de sinais flogísticosEvolução progressiva, inicialmente silenciosa
DolorosoIndolor
Pele local hperemiadaPele inicialmente sem alterações de cor
Hipertermia localNormotermia local
Com freqüência são múltiplos desde o início do processo inflamatórioCom freqüência são únicos no início do processo neoplásico metastático
Superfície regular, lisaSuperfície irregular
Nódulos em geral menores que 2 cmNódulos em geral maiores que 2 cm
Flutuação com poucos dias de evoluçãoFlutuação ausente, exceto em casos avançados
Presença de celulite nos tecidos vizinhosAusência de celulite nos tecidos vizinhos
Presença de sinais e sintomas sistêmicos que revelam a presença de infecçãoAusência de sinais e sintomas sistêmicos de infeção
Fixação do linfonodo aos tecidos vizinhos logo no início do processoFixação aos tecidos vizinhos em fase mais tardia do processo

 

Cada região do corpo drena sua linfa para um ou mais grupos de linfonodos de forma preferencial. A abordagem da linfadenomegalia pode ser dividida em dois grandes grupos de acordo com a faixa etária do paciente:

A) Linfadenomegalias abaixo dos quarenta anos

Nos pacientes abaixo de 40 anos e com linfadenomegalia aguda e subaguda, adotamos quase sempre a postura conservadora, realizando apenas o exame físico completo. No caso de linfonodos múltiplos com menos de 2 cm e ovais, sem outros comemorativos que os justifiquem, apenas tranquilizamos o paciente e reavaliamos com aproximadamente 30 dias ou antes se houver mudanças no quadro. A maioria desses casos provavelmente é secundária a uma infecção virótica ou bacteriana subclínica. Caso alguma causa for identificada essa ditará a conduta.

Nas linfadenomegalia chamadas de crônicas ou persistentes, ainda prevalece as afecções inflamatórias inespecíficas, porém há um aumento na incidência de afecções específicas e algumas com indicação de tratamento. Realizamos, além do exame físico, PPD, testes hematimétricos e sorológicos para: sífilis, toxoplasmose, rubéola, mononucleose, citomegalovirose e dependendo da epidemiologia a pesquisa de anticorpos anti HIV. Caso haja evidência sorológica de alguma infecção específica essa ditará a conduta, caso contrário optamos pelo controle clínico periódico.

Nesse controle procuramos detectar o aparecimento de novos comemorativos e acompanhar a evolução da linfadenomegalia. Nos casos de progressão do quadro procedemos ao estudo microbiológico, citológico e/ou histológico do material obtido por punção biópsia aspirativa por agulha fina ou por biópsia aberta.

Em criança é comum a presença de linfonodos palpáveis, resultantes da persistência de hiperplasias pregressas, especialmente naquelas crianças com freqüentes episódios de infecção das vias aerodigestivas superiores. Essa condição é considerada normal e deve ser acompanhada clinicamente.

Abaixo dos 40 anos, quando indicado, fazemos a biópsia a céu aberto, isso porque a grande maioria das afecções pesquisadas nesse grupo são de difícil caracterização pelo estudo citológico. É o caso das doenças granulomatosas e dos linfomas, onde a arquitetura histológica é fundamental para diagnóstico adequado.

B) Linfadenomegalia acima dos 40 anos

Nesse grupo o objetivo primário do exame físico é a identificação de uma neoplasia que justifique a linfadenopatia. Quando o linfonodo tem consistência endurecida, está aderido a outras estruturas, a suspeita de metástase se torna mais forte. Linfonodos aumentados somente em fossa supraclavicular sugere um sítio primário fora da cabeça e pescoço, enquanto que linfonodos em região jugulocarotídea alta sugerem sítio primário em vias aéreo digestivas superiores.

O exame da região da linfadenomegalia deve ser minucioso. Se não encontramos o tumor primário, exames complementares de imagem podem ser necessários. A radiografia simples de tórax também compõe a propedêutica inicial.

A punção biópsia por agulha fina deve ser realizada nos casos de suspeita de neoplasia, quando não há identificação do tumor primário. A citologia identifica a linhagem celular da neoplasia e a partir daí a conduta terapêutica. No caso da suspeita de linfomas, biópsia do linfonodo. Se carcinoma, seguimos a linha de tratamento de tumores primários ocultos.

Bibliografia

SALLES JMP et al. Pescoço. In: SANCHES SRA, SAVASSI-ROCHA AL e SAVASSI-ROCHA PR. Cirurgia Ambulatorial, (Cap. 27 e 28). Rio de Janeiro: MedBook, pp. 467–512, 2013.

SALLES JMP, PAIXÃO RM, OLIVEIRA EL e SOARES JMA. Cirurgia de Cabeça e Pescoço. In: PETROIANU A. Lições de Cirurgia, (Cap. 16). Rio de Janeiro: Interlivros, pp. 175–200, 1997.

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