Os linfonodos são órgãos secundários do sistema linfático e estão distribuídos em todo o corpo.
A distribuição dos linfonodos tem uma relação direta com a região de maior contato da pessoa com o meio externo, as vias aerodigestivas superiores (VADS), e a quantidade de tecido linfóide mantém uma relação definida com a idade. O tecido linfoide aumenta rapidamente durante a infância, em especial em sua primeira fase, atingindo o seu pico de crescimento na puberdade, e diminui progressivamente, a partir desta idade, até a morte do indivíduo.
Quando normais, os linfonodos formam estruturas ovóides, de difícil palpação, e quando palpados, são móveis, elásticos, têm a superfície lisa, e o seu maior diâmetro varia de alguns milímetros a 1,0 ou 1,5 cm.
Os linfonodos tem como função primordial a defesa do organismo contra as agressões originárias no meio ambiente, processos infecciosos, substâncias tóxicas de origem vegetal e animal, e também de tumores malignos decorrentes de aberrações do crescimento e reprodução celular. Os linfonodos têm a capacidade de reter, algumas vezes destruir, ou pelo menos retardar a difusão pelo organismo humano de bactérias, vírus e metástases de câncer.
As várias afecções que acometem os linfonodos manifestam-se, então, pelo aumento de volume de um linfonodo ou de uma cadeia de linfonodos, em uma ou em várias regiões do corpo. Esse aumento de volume poderá ser progressivo e contínuo, ou intercalado por períodos de regressão. Poderá ou não estar associado a sinais flogísticos que podem involuir, ou progredir até a formação de abscesso. A dor, espontânea ou provocada, dependerá da presença ou ausência de processo inflamatório, velocidade de aumento de volume do linfonodo, ou de compressão de nervos. Sinais comuns são a alteração de forma, consistência, aspecto palpatório da superfície, da mobilidade, com fixação parcial ou total a estruturas anatômicas vizinhas, e coalescência de linfonodos. Embora muitas vezes estas alterações sejam menos evidentes que outras na composição do quadro clínico global, é preciso estudá-las em separado, visto que podem ser, e muitas vezes são, um importante sinal, às vezes único, para a determinação do diagnóstico clínico, bem como para o diagnóstico histológico ou microbiológico.
Quadro. Sinais que Podem Determinar a Diferenciação entre Linfonodos-Sede de Neoplasia Maligna Metastática ou de Processo Inflamatório.
| Linfonodos Inflamatórios | Linfonodos Neoplásicos |
|---|---|
| Evolução rápida, com presença de sinais flogísticos | Evolução progressiva, inicialmente silenciosa |
| Doloroso | Indolor |
| Pele local hperemiada | Pele inicialmente sem alterações de cor |
| Hipertermia local | Normotermia local |
| Com freqüência são múltiplos desde o início do processo inflamatório | Com freqüência são únicos no início do processo neoplásico metastático |
| Superfície regular, lisa | Superfície irregular |
| Nódulos em geral menores que 2 cm | Nódulos em geral maiores que 2 cm |
| Flutuação com poucos dias de evolução | Flutuação ausente, exceto em casos avançados |
| Presença de celulite nos tecidos vizinhos | Ausência de celulite nos tecidos vizinhos |
| Presença de sinais e sintomas sistêmicos que revelam a presença de infecção | Ausência de sinais e sintomas sistêmicos de infeção |
| Fixação do linfonodo aos tecidos vizinhos logo no início do processo | Fixação aos tecidos vizinhos em fase mais tardia do processo |
Cada região do corpo drena sua linfa para um ou mais grupos de linfonodos de forma preferencial. A abordagem da linfadenomegalia pode ser dividida em dois grandes grupos de acordo com a faixa etária do paciente:
A) Linfadenomegalias abaixo dos quarenta anos
Nos pacientes abaixo de 40 anos e com linfadenomegalia aguda e subaguda, adotamos quase sempre a postura conservadora, realizando apenas o exame físico completo. No caso de linfonodos múltiplos com menos de 2 cm e ovais, sem outros comemorativos que os justifiquem, apenas tranquilizamos o paciente e reavaliamos com aproximadamente 30 dias ou antes se houver mudanças no quadro. A maioria desses casos provavelmente é secundária a uma infecção virótica ou bacteriana subclínica. Caso alguma causa for identificada essa ditará a conduta.
Nas linfadenomegalia chamadas de crônicas ou persistentes, ainda prevalece as afecções inflamatórias inespecíficas, porém há um aumento na incidência de afecções específicas e algumas com indicação de tratamento. Realizamos, além do exame físico, PPD, testes hematimétricos e sorológicos para: sífilis, toxoplasmose, rubéola, mononucleose, citomegalovirose e dependendo da epidemiologia a pesquisa de anticorpos anti HIV. Caso haja evidência sorológica de alguma infecção específica essa ditará a conduta, caso contrário optamos pelo controle clínico periódico.
Nesse controle procuramos detectar o aparecimento de novos comemorativos e acompanhar a evolução da linfadenomegalia. Nos casos de progressão do quadro procedemos ao estudo microbiológico, citológico e/ou histológico do material obtido por punção biópsia aspirativa por agulha fina ou por biópsia aberta.
Em criança é comum a presença de linfonodos palpáveis, resultantes da persistência de hiperplasias pregressas, especialmente naquelas crianças com freqüentes episódios de infecção das vias aerodigestivas superiores. Essa condição é considerada normal e deve ser acompanhada clinicamente.
Abaixo dos 40 anos, quando indicado, fazemos a biópsia a céu aberto, isso porque a grande maioria das afecções pesquisadas nesse grupo são de difícil caracterização pelo estudo citológico. É o caso das doenças granulomatosas e dos linfomas, onde a arquitetura histológica é fundamental para diagnóstico adequado.
B) Linfadenomegalia acima dos 40 anos
Nesse grupo o objetivo primário do exame físico é a identificação de uma neoplasia que justifique a linfadenopatia. Quando o linfonodo tem consistência endurecida, está aderido a outras estruturas, a suspeita de metástase se torna mais forte. Linfonodos aumentados somente em fossa supraclavicular sugere um sítio primário fora da cabeça e pescoço, enquanto que linfonodos em região jugulocarotídea alta sugerem sítio primário em vias aéreo digestivas superiores.
O exame da região da linfadenomegalia deve ser minucioso. Se não encontramos o tumor primário, exames complementares de imagem podem ser necessários. A radiografia simples de tórax também compõe a propedêutica inicial.
A punção biópsia por agulha fina deve ser realizada nos casos de suspeita de neoplasia, quando não há identificação do tumor primário. A citologia identifica a linhagem celular da neoplasia e a partir daí a conduta terapêutica. No caso da suspeita de linfomas, biópsia do linfonodo. Se carcinoma, seguimos a linha de tratamento de tumores primários ocultos.
Bibliografia
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